患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。
二、潜在风险和对策
医生已告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策：
心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；
术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，气管-食管瘘：少见。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要作特殊处理。⑥气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。
出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点。术后出血，对症处理；
由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命；
肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；
术中术后急性窒息致死亡；
术后喉狭窄；
置管位置不佳，必要时二次手术；
术后伤口感染，不愈合或愈合延迟；
术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；
术后脱管；
其它难以预料的意外。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日