男，54岁。左耳下肿物1年，逐渐增大，触诊肿物质中、轻压痛。MRI:轴位平扫显示左侧腮腺浅叶内结节状肿块，内侧向深叶延伸，大小2.3cm×2.6cm×2.4cm，边缘清楚，T1WI（图1A）为稍高信号（燕尾箭）、T2WI（图1B）为高信号。下颌后静脉轻度受压向前外移位（图1B，箭）。增强扫描（图lC、D），病变中度、均匀强化（箭）。初步诊断:腮腺肿瘤，多形性腺瘤可能性大。
图1A
图1B
图1C
图1D
本例为一侧腮腺内边缘清楚的单发肿瘤，无周围结构侵犯及淋巴结肿大，首先考虑腮腺最常见的肿瘤——混合瘤，鉴别诊断包括如下内容。
1.腺淋巴瘤（图2）又称Warthin瘤，常见于男性吸烟者，可多发或双侧性。MRI特点为边缘清楚的肿块，强化较明显。
2.腮腺癌（图3）包括腺样囊性癌及黏膜上皮癌，MRI特点为边缘清楚或不清楚的肿块，形态多不规则，恶性度高者常见坏死致信号不均。
3.腮腺淋巴瘤浸润（图4）多为非霍奇金淋巴瘤，MRI特点为腮腺内多发结节。
4.腮腺区淋巴结转移癌（图5）常见于头颈部癌，尤其是鱗癌，影像学特点为腮腺内不规则肿块或结节，中心常见坏死，强化不均匀，可同时显示头颈部原发肿瘤及颈淋巴结肿大。
5.腮腺其他少见病变如血管瘤（图6）、淋巴管瘤（图7）、神经鞘瘤（图8）、结核（图9）等。血管瘤影像学上强化明显、CT平扫可能显示钙化；淋巴管瘤为水样密度或信号；神经鞘瘤常为椭圆形肿块、密度较低、边缘清楚、不同程度强化。腮腺内淋巴结结核信号及密度常不均匀，有时可见钙化，坏死时中央不强化。
6.腮、腺淋巴上皮病（图10）常见于免疫抑制患者，影像学特点为囊实混合性或囊性肿块，双侧性发病，可同时见扁桃体、颈淋巴结等增大，增强扫描显示环状强化或均匀增强。
图2A
图2B
图2C
图2D
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10
图2腺淋巴瘤A.平扫显示左侧腮腺浅叶类圆BT1WI等信号（燕尾箭）；B.T2WI高信号结节；C.颌下腺层面显示腮腺尾侧另一高信号结节（箭）；D.增强扫描病变明显强化
图3腮腺癌冠状位增强CT，右侧腮腺内肾形不均匀强化肿块（箭）
图4弥漫性大B细胞淋巴瘤侵犯左侧腮腺轴位增强CT，左腮腺深叶为主的结节状轻度强化肿块（燕尾箭），同时见颈部多发淋巴结增大（未列出）
图5腮腺内癌转移结节轴位CT平扫，左腮腺内边缘不清的等密度肿块（箭）
图6腮腺血管瘤CT平扫冠状位重组图，左腮腺内不规则肿块（细箭），下极见两个结节状钙化（粗箭）
图7腮腺淋巴管瘤轴位CT增强扫描，左腮腺分隔状低密度、不强化病变（箭）
图8腮腺神经鞘瘤轴位CT增强扫描静脉期，右下颌角后方圆形肿块，内部轻度斑片状强化、边缘包膜状增强（燕尾箭）
图9腮腺内淋巴结增生型结核增强扫描冠状位重组，左腮腺内长条状病变，中度强化，欠均匀（箭）
图10腮腺淋巴上皮病增强扫描冠状位，左腮腺内多分叶状轻度强化病变（粗箭）
本例为左侧腮腺混合瘤。腮腺混合瘤（mixedtumorofparotidgland），又称腮腺多形性腺瘤（pleomorphicadenoma），为上皮、黏液上皮与间质组织混合的肿瘤。
混合瘤为唾液腺（涎腺）最常见的肿瘤，大多数位于腮腺（80%），少数位于颌下腺、舌下腺及头颈部其他部位的小唾液腺。女性较多或无明显性别差异，好发年龄为30—60岁。病理学上肿瘤起源于唾液腺导管末梢，巨检为灰白色，包膜完整或不完整，较小时切面均质、较大时可见出血及坏死，大小可从数毫米至20cm。镜下特点为可见上皮及黏液性、软骨样、肌样组织等多种成分。常见临床特点为无痛性、长期病程的局部包块或结节，局部皮肤隆起，有时为偶然发现。本病预后良好，但包膜不完整者术后可复发，且约15%的混合瘤可恶变，因此影像学检查需注意有无周围结构（尤其是血管神经）侵犯。
【MRI及CT诊断与点评1
1.MRI特点①腮腺内边缘清楚的圆形或椭圆形肿块或结节，较小者信号均匀，较大者（＞2cm）常可见坏死/囊变而信号不均，边缘可出现分叶。一般单发，罕见多发。根据下颌后静脉可推测肿瘤与面神经的关系。②T1WI呈稍低至稍高信号，内部出血及坏死时分别为高与低信号。③T2WI，为均匀或不均匀性中高信号。有时可见低信号的包膜。④增强扫描，轻中度强化。
2.CT特点见图11和图12。①因腮腺含有丰富的脂肪，因此平扫即易于显示肿瘤，常为腮腺浅叶内边缘清楚及密度均匀的结节或肿块，平扫密度近似或稍低于肌肉。恶变时境界不清楚、形态不规则。②较大肿瘤内部密度不均，偶见营养不良性钙化。③增强扫描呈均匀或不均匀轻中度缓慢渐进性强化。④邻近结构受压（如颈动脉与颈静脉），但无受侵。
图11
图12A
图12B
图11腮腺混合瘤轴位CT平扫，右腮腺浅叶类圆形稍低密度肿块（箭），边缘清楚
图12腮腺混合瘤与图11为同一病例。A、B.轴位与矢状位增强CT，右腮腺内圆形不均匀强化肿块（箭）
总之，MRI可清楚显示腮腺混合瘤的大小及部位与邻近结构的关系，并可根据肿瘤的信号特点与腮腺其他病变鉴别。
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