一、患者信息及影像
患者：女性，73岁。
主诉:左耳垂前肿物一个月。
现病史：患者1个月前无明显诱因发现左侧耳垂下一肿物，无疼痛，无肤温改变，无耳鸣耳痛，无鼻出血，无面瘫，无肿物增大，无咽部异物感不适。
既往史：30年前曾胃小部分切除术，现饮食无碍。否认其它病史。
实验室检查：无异常。左腮下极可及一约2cm*2cm大小肿物，质中，边界清，表面光滑，移动度可，未及波动感，无压痛，无肤温改变。
超声：无。
CT/MRI扫描：扫描基线：横断面扫描基线为听眶下线。冠状面、矢状面的重建基线为听眶下线的垂线；重组层厚为3mm，重组间隔3mm。增强扫描使用自动注射器，非离子型碘对比剂总量80ml，流率3.0ml/s，双期扫描；软组织算法重建。
二、病例问答挑战
问题1：下列选项中，双侧发病相对少见的腮腺疾病是（单选）
A嗜酸性淋巴肉芽肿
BWarthin’s瘤
C良性淋巴上皮病
D多形性腺瘤
E慢性腮腺炎
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问题一解读
答案：D
腮腺多形性腺瘤是最常见的腮腺良性肿瘤，双侧发病少见。10%的Warthin’s瘤可双侧发病。嗜酸性淋巴肉芽肿和良性淋巴上皮病均可双侧发病。慢性腮腺炎双侧发病多见。
问题2：根据临床资料和CT表现，最可能的定性诊断是（单选）
A腮腺结核
B慢性腮腺炎
C良性淋巴上皮病
D血管瘤
E嗜酸性淋巴肉芽肿
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问题二解读
答案：C
手术所见：（左腮腺浅叶肿物切除术）左腮腺浅叶肿物约2.5*3cm大小，原病灶周围见2个较小肿物，分别1*1.5cm和1*1cm，包膜完整，边界尚清，面神经未见受累。
病理所见：送检物内见纤维组织增生分隔，肿物呈分叶状，部分区域见多量涎腺腺泡及导管，部分区域见大量淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，其间散在少量腺泡及导管；免疫组化标记：CD20(++),CD79a(++),CD3(+),CD43(+),CD5(+),CD23(+),Ki-67（+2%).
病理诊断：（左腮腺）良性淋巴上皮病。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索双侧腮腺密度不均伴左侧腮腺肿大。多发小囊状低密度影及结节影，边缘清楚或不清楚，增强扫描明显强化及环形强化。
2本病例的读片思路（1）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。就本病例而言，腮腺双侧发病，呈弥漫性改变，主要位于腮腺实质，皮肤及皮下脂肪呈受累不明显。
（2）定性诊断：本病例为73岁老年女性。CT表现双侧腮腺多发弥漫病变，无周围组织受侵及淋巴结肿大，多考虑为良性病变。双侧腮腺弥漫病变并斑点状钙化，应考虑到慢性腮腺炎的可能，但慢性腮腺炎多表现为腮腺密度增高，均匀或不均匀强化，但一般无多发环形强化的囊性低密度灶，因此不符合。无皮肤和皮下脂肪层受累，无淋巴结肿大，无嗜酸性粒细胞增多，所以不考虑嗜酸性淋巴肉芽肿。无眼干、口干及关节疼痛等症状，可排除Sjogren综合征。鉴于双侧腮腺弥漫病变，可见多发囊状低密度影和结节影，增强扫描环形强化，应考虑腮腺良性淋巴上皮病可能性大。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点无眼干、口干及关节疼痛等症状；双侧腮腺发病，左侧弥漫性肿大；双侧腮腺密度不均，见多发囊性低密度灶和结节影，增强扫描呈环形强化，囊性部分不强化，实性部分明显强化或边缘明显强化。
2鉴别诊断（1）Sjogren综合征：与良性淋巴上皮病类似，曾有学者认为是同一疾病的不同阶段。但Sjogren综合征，有口干眼干或伴结缔组织病变。CT表现为腮腺弥漫性肿大，结节状密度增高或MR胡椒盐征，见斑点状钙化及腺管扩张。
（2）弥漫性血管瘤：易沿腮腺颌面间隙蔓延，MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号，可见斑点状血管流空具有特征，皮肤暗红色。
（3）嗜酸性淋巴肉芽肿：腮腺弥漫性肿大，肿块明显强化、边缘不清但无坏死，累及皮肤及皮下脂肪层，伴有邻近颈部淋巴结肿大，临床检验嗜酸性粒细胞明显增多。
（4）腮腺慢性炎症：单侧或双侧发病，双侧多见。CT表现可分为四型，表现各异，但很少见环形强化的囊状影。
病例供稿广州中医院刘连生
专家点评
本病特征性CT征象为双侧腮腺多发弥漫病变，病变由多个小囊组成，增强检查可见多个小囊的壁明显环形强化。病变无周围组织受侵及淋巴结肿大。多考虑为良性病变。对于双侧腮腺弥漫性增大的病变需要考虑1慢性腮腺炎多表现为腮腺密度增高，均匀或不均匀强化，但一般无多发环形强化的囊性低密度灶，因此不符合。2Sjogren综合征，该例病人无眼干、口干及关节疼痛等症状，可排除。3该病例无皮肤和皮下脂肪层受累，无淋巴结肿大，无嗜酸性粒细胞增多，所以不考虑嗜酸性淋巴肉芽肿。根据双侧腮腺弥漫病变，可见多发囊状低密度影和结节影，增强扫描环形强化的典型特征，腮腺良性淋巴上皮病可能性大。淋巴上皮病为年Godwin所首先命名。它是淋巴细胞浸润涎腺,以致腺泡组织被淋巴细胞破坏或代替的一种疾病,好发于腮腺。病因与自身免疫性疾病相关。
点评专家：医院放射科夏爽教授
参考文献：
1.刘连生，李恒国，陈志强，等.腮腺少见病变的CT及MR诊断，中国临床医学影像杂志，，22（5）：-.
2.沙炎，罗德红，李恒国.头颈部影像学-耳鼻咽喉头颈外科卷.第一版.北京：人民卫生出版社，：-.
3.杨静.腮腺良性淋巴上皮病变MRI表现特点及鉴别诊断，中国实用医药，,11（2）：47-48.
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