面瘫分为完全性面瘫和部分性面瘫，经过保守治疗，部分患者可以恢复，但有相当多的患者会留有连带运动、眼裂变小、睁眼困难、面肌抽动、面具脸等后遗症，或者功能未恢复，而这些患者最终将依赖外科进行修复，包括神经的修复、肌肉的修复和混合修复，常见手术方案有直接吻合、桥接吻合、神经移植、筋膜悬吊和颞肌转移等。
当然对于任何一位面瘫患者的处理，均需要很好的术前评估，其中包括对病因、神经连续性、眼睑闭合程度、口角对称性和电生理等等的精准评估，另外在临床上还有各种功能量化表、影像评估、电生理和面神经超声评估，这些评估对于手术方案的确立有重要指导意义。
术前评估
病因
骨折、病*感染、肿瘤、CPA肿瘤术后、岩骨肿瘤术后、腮腺肿瘤术后、脑干出血、脑干梗塞等
神经连续性
核型损伤、未断裂、断裂、CPA区断裂、岩骨内断裂、腮腺区断裂、周围支断裂、多处断裂
影像评估
岩骨薄层CT、面神经MRI
电生理
自由肌电图、诱发肌电图和AMR
眼睑闭合程度
量化、百分百比口角对称性
静态、动态；时间概念、量化外科在面瘫方面如何发挥作用呢？
1、面神经主干断裂：医源性损伤，各种原因引起的面神经断裂，首先想到端端直接吻合法，这是最好、最直接的方法，这在做后颅窝的疾病手术中较常见，也是后颅窝术后医生的困惑。
临床上一位患有左侧听神经瘤的患者，切除肿瘤后发现面神经断裂，而且很容易找到两个端端并能够无张力对接，这时应在第一时间采用端端直接吻合术，这样面神经功能的恢复会比迟发性采取干预措施的效果更好。
2、实际临床中，很多面瘫患者，近端和远端存在，而中间神经缺损，其长度达不到端端吻合，这时应采用神经桥接重建法，该法适用于面神经缺损长度大；面神经鞘瘤；腮腺肿瘤的个体。手术过程：显露远端、近端；测量缺损长度；选择桥接神经；最终制定手术方案。临床证实，这种方法的治疗是有一定效果的。
临床右侧听力丧失及周围性面瘫1年的患者，术前诊断：右侧听神经瘤？右侧面神经鞘瘤？治疗方案：肿瘤切除+面神经桥接吻合，具体办法：切除肿瘤、显露面听神经，分离耳大神经，将面神经近端—耳大神经远端在颅内端吻合，面神经远端—耳大神经近端在颅外端吻合，最后用神经鞘管包裹。术前患者右眼转动不灵，术后第三天，右眼闭合功能明显好转。
3、临床工作中，常常碰到诸多患者近端缺失，难以找到，往往需要移植神经，即神经替代重建，然后在颅外进行吻合，该方法适用于面神经近端缺失，面神经功能完全丧失，多种病理性面瘫。
术中可选择移植的神经包括：副神经、舌下神经、咬肌神经、颈神经、部分舌下神经、部分副神经，在临床手术中保证移植神经的功能是手术成功的关键。
4、肌肉修复手术包括外部塑形和动态修复，该技术适应于下部为主的面瘫，其中包括颞肌、股薄肌、筋膜。
临床上一位右侧周围性面瘫的患者，以下颌支损害为主，主要表现为口角歪斜，手术方案采用部分颞肌转移悬吊，而吻合肌部位的选择、长度及切开的长度，吻合切口部位的选择、长度、深度及缝合方式，这些对于手术至关重要。
5、实际上临床可见很多治疗后仍留有口角歪斜、眼裂小、口角抽动、连带运动后遗症的面瘫患者。
这些患者往往经过了长期的保守治疗，但大多数治疗效果欠佳，因此最终将依赖外科手术的治疗以达到面容修复的目的。
6、在临床实际工作中，更多的患者需要不同技术的联合治疗。
其中复合手术方案包括：肿瘤切除+神经移植、肿瘤切除+神经梳理、神经移植+颞肌转移、颞肌转移+神经梳理等多种手术方法的联合应用，我们要针对不同患者的病情采取相应的技术措施，以期达到良好的治疗效果。
总结
面瘫的病因复杂，表现多样，因此对于我们手术的要求也更高，临床工作中满足患者的不同需求，也是我们不断追求的目标和努力的方向。
来源
根据第八届全国神经外科学术会议李世亭教授的课件整理
编辑
倩男
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