作者：张铁成，刘桂才，程菲，陈辉，周永强，医院麻醉科
1.资料与方法
1.1基本资料
患者，女性，72岁。主诉：面颈部肿胀疼痛5d，伴呼吸困难1d。现病史：双侧腮腺咬肌区、颌下区、颏下区、颈前区肿胀明显，凹陷性水肿，压痛明显伴重度张口受限，气管切开。
实验室与辅助检查：血常规：WBC17.66×/L，Plt×/L；心肌标志物：TnI0.05ng/ml，NT-proBNPpg/ml；C反应蛋白＞.0mg/L；血气分析：pH值7.47，PaOmmHg（1mmHg=0.kPa），PaCOmmHg；胸部CT：双肺间质性肺炎，双侧胸腔积液，左室系统增大；心脏超声：EF值：45%，肺动脉压74mmHg，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣反流（中量），三尖瓣反流（中量）。诊断：颌面部多间隙感染合并脓*症。治疗计划：颌面部脓肿切开引流。
1.2治疗过程
患者入室连接心电监护，SpO%，HR次/min，血压/50mmHg。连接气切套管，确认套管位置。静脉给予依托咪酯10mg，芬太尼0.05mg，咪达唑仑2mg，纯氧吸入，保留自主呼吸辅助通气。患者血压降至80/43mmHg，静脉静推去氧肾上腺素40μg，血压升至/50mmHg。以七氟醚持续吸入为主，辅助瑞芬太尼泵注维持麻醉深度。术中行动脉血气分析，指导辅助呼吸及膨肺，静脉持续泵注去氧肾上腺素维持血压。术中脓肿切开清理坏死组织，共引流脓液约80ml。手术历时1h15min，输注醋酸钠林格氏液ml，出血30ml。
手术结束患者呼之能应，自主呼吸恢复，呼吸动度佳。脱氧后1min，SpO2降至85%～90%，纯氧吸入，查血气：pH7.48，PaOmmHg，PaCOmmHg。带管吸氧返病房ICU，呼吸机辅助通气，辅以抗感染、营养支持等治疗。患者于术后2d撤除呼吸机，术后10d肿胀消退拔除气管套管，术后13d出院。
2.讨论
口腔颌面部多间隙感染也称蜂窝织炎，牙源性是成人口腔颌面部间隙感染的主要病因。常伴呼吸道梗阻，可表现出全身感染、中*症状，发展为脓*症，使得并发症多，死亡率高，约50%的严重脓*症患者会出现不同程度的心肌抑制，病死率高达70%～90%。颌面部特殊解剖结构及潜在间隙的存在，常使口腔颌面部间隙感染成为临床上一类起病急、发展快、治疗棘手的感染性疾患。该患者高龄，并发冠心病、扩张型心肌病等多系统性疾病，围术期围术期死亡概率增加，根据Goldman心脏风险指数评分，该患者为3级，心脏并发症为11%，死亡率＞2%。如何建立气道，及有效抑制应激反应与维持氧供需平衡是该类患者麻醉管理的重点。
麻醉诱导期避免血流动力学剧烈波动，维持氧供需平衡是首要原则。考虑颌面部肿胀明显，意识昏睡、颈部受压明显，故术前行气管切开；I型呼衰患者，正压通气可能加重肺部损伤，故选择术中手控辅助通气；依托咪酯具有良好的血流动力学特征，辅助小剂量咪达唑仑及芬太尼是合并脓*症休克的冠心病患者理想的诱导药物；吸入与静脉麻醉对预防心肌缺血及梗塞发生率无显著差异，应用阿片类药物复合小剂量静脉或吸入全麻药维持；术后积极处理原发疾病，营养支持，合理的呼吸管理，对患者预后有所帮助。
早期有效的液体复苏对于稳定脓*症诱发的组织低灌注或脓*性休克来说至关重要。在开始的3h内，给与至少30ml/kg的晶体液，并需反复评估血流动力学状态指导液体使用。初始目标平均动脉压为65mmHg，去甲肾上腺素为首选血管活性药物；顽固性低血压可选用血管加压素（最大剂量0.03U/min）。
脓*症或者脓*性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，确认微生物并且药敏结果明确后，将抗生素换为窄谱，针对性用药。耐受肠内营养的患者，早期启动肠内营养；耐受较差者，前7d使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，并复合肠外营养支持。口腔颌面部多间隙感染是是颌面部最严重而治疗最困难的感染之一，尽早干预防止脓*症的发生对患者预后有积极的作用。针对此类急重症患者，脓肿形成后早期行广泛地切开引流，防止扩散是治疗的重点之一。术前应尽早补充血容量并使用抗生素抗感染治疗，充分评估气道情况做出麻醉诱导插管方案，尽可能调整全身情况以耐受手术，减轻术中术后并发症；麻醉诱导时提前准备好各种操作用物及抢救药品；术中保证呼吸循环稳定，维持内环境稳态；术后根据患者全身及局部情况，酌情带管或行气管切开；回病房后予以积极监测及全身抗感染及营养支持治疗。
来源：张铁成,刘桂才,程菲,陈辉,周永强.1例老年颌面部多间隙感染合并脓*症麻醉管理以及治疗体会[J].实用口腔医学杂志,(03):-.
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