一、患者信息及影像
患者：男性，38岁
主诉:咽痛、异物感1月余
现病史：1月前患者出现无明显诱因咽痛伴异物感，无发热、咳嗽、咳痰等不适，就诊于社区诊所，诊断不详，给予药物（具体不详）应用，疗效差；此后患者症状间断发作，1天前患者外院行内窥镜示左侧扁桃体肿物，为求进一步诊治来院就诊。该患发病以来，患者神志清，精神可。饮食、二便正常，睡眠良好。
既往史：无殊
实验室检查：RBC5.14×/L；WBC8.8×/L。
超声：无
CT/MRI扫描：颈部CT检查：CT检查设备为SiemensSomatomDefinition双源CT，患者采取仰卧位，常规扫描范围自颅底至胸廓入口，采集层厚0.mm，螺距1.5电压kV，管电流mA，矩阵×，软组织窗：窗宽HU，窗位60HU；扫描结束后，重建层厚3.0mm，层间距3.0mm。增强扫描注射碘海醇35g（I）/ml，注射流率3ml/s，延迟30s、60S扫描。
颈部MR检查：MR检查设备为GE公司1.5T超导型磁共振成像仪，12通道相控阵头颅线圈。患者采取仰卧位，扫描范围由鞍上池到第2颈椎下缘水平，行颈部MR平扫，扫描层厚5mm，间隔0.5mm，FOVmm×mm，矩阵mm×mm；常规SE序列轴值TIWI(TRms，TE15ms)，T2WI(TR0ms，TEms)。
查体：咽部稍充血，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见异常分泌物，右侧扁桃体未见异常，张口受限。
二、病例问答挑战
问题一医看
答案：C
解析：该病例在颈部软组织平扫CT图像上，可见左侧口咽侧壁扁桃体区肿块影，因此A答案可以排除。病变大小约29.9mm×34.4mm×42.9mm，境界尚清，CT值均匀，增强后明显强化（CT值约为平扫57HU，增强后HU），相应鼻咽、口咽腔受压变窄，此时答案B亦可除外。仔细观察可见双侧颈部多发肿大淋巴结影，增强后中度均匀强化，故C为最佳答案。D项诊断属于诊断过度，左侧扁桃体肿块，可能是肿瘤，也要考虑其他病变可能性。
问题二该病例在CT平扫加增强基础上，在哪几个层面上观察淋巴结情况为佳（多选）
A增强横断面
B增强矢状面
C增强冠状面
D平扫矢状面
答案：ABC
解析：颈部淋巴结引流非常丰富，全身约有枚淋巴结，其中约有枚位于颈部。目前采用的是美国耳鼻喉头颈外科基金学院及美国头颈外科学会年制定的颈部淋巴结分区方案，分为I区（颏下区及颌下区）、II区（颈内静脉淋巴结上区）、III（颈内静脉淋巴结中区）、IV(颈内静脉淋巴结下区)、V（枕后三角及锁骨上淋巴结）、VI（内脏周围淋巴结）、VII(上纵膈淋巴结)，其中II、III、IV区共同构成颈内静脉淋巴结链，是颈部廓清术中的重点区域。颈部淋巴结主要位于颈部间隙及颈鞘血管周围，增强扫描时，血管明显强化，增强了淋巴结与血管对比度，且增强后淋巴结及周围组织强化程度有差异，组织间对比度提高，故增强CT是观察颈部淋巴结情况的好方法。因为颈部淋巴结分布广泛，位置多变，MPR重建后的多方位观察，尤其是矢状面观察颈内静脉淋巴结链效果明显，如图1-4。颈内静脉淋巴结多发肿大，未见坏死及环状强化，部分淋巴结仍可见淋巴窦结构。增强后冠状位观察口咽情况更加直观，与临床张口位观察视角相似，如图1-5。
问题三临床进行肿物活检术，活检组织考虑“慢性炎症”，诊断后进行抗炎治疗，2周后复查MR平扫，图1-8、9根据以上临床资料与CT及MRI表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A扁桃体炎
B扁桃体癌
C扁桃体淋巴瘤
D鼻咽腺瘤
答案：A
手术所见：行左侧扁桃体肿物活检术，肉眼下肿物呈灰白色，镜下可见组织被覆鳞状上皮，上皮单纯性增生，上皮下淋巴组织增生。
病理：左侧扁桃体慢性炎伴淋巴组织增生。
免疫组化：CK(上皮+)，CD2分+)，CD3(部分+)，CD21(FDC网+)，CD30(-)，CD56(-)，GranzymeB(-)，Ki-67(约5-10%+)。
扁桃体抗炎治疗后复查MR平扫。病变抗炎治疗后的缩小，可确诊为炎症。
诊断：左侧扁桃体慢性炎伴淋巴组织增生
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索CT平扫可见左侧口咽侧壁扁桃体区肿块影，境界尚清，密度均匀，增强后明显强化（CT值约为平扫57HU，增强后HU），相应鼻咽、口咽腔受压变窄。双侧颈部多发肿大淋巴结影，增强后中度均匀强化。但肿大淋巴结窦门结构良好，未见坏死及环形强化等征象。病人行活检，但是口咽软组织病变取材常不准确；活检后抗炎治疗后复查MR平扫呈长T1混杂呈T2信号，病变较前明显变小，结合临床病史、病理及影像学资料诊断扁桃体炎。
本病例的读片思路（1）发现病变与认征：本病例CT扫描发现左侧口咽侧壁病变较为容易，主要是要分析两个方面:一是判断是否为扁桃体病变，二是判断扁桃体病变的性质。在平扫上测量CT值发现病变密度均匀，增强后明显强化。增强后MPR多方位观察淋巴结见双侧颈部多发结构完整肿大淋巴结。
（２）定位诊断：对于本病例来说，口咽侧壁结构主要为咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体及双侧咽鼓管扁桃体构成的咽淋巴环，故首先根据位置考虑扁桃体病变。
（３）定性诊断：本例CT显示扁桃体明显肿大，形成肿块，考虑肿瘤和炎症可能；增强后多发肿大淋巴结，但肿大淋巴结结构正常，并可见窦门结构。肿瘤的淋巴结肿大多发圆形或类圆形，强化多为不均匀强化或环形强化等，考虑本例结构良好的肿大淋巴结，提示炎性肿大的可能性。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点本病例特点为临床上38岁青中年男性，以咽痛、异物感为症状，病程1个月较短；查体扁桃体II度肿大。左侧口咽侧壁扁桃体区肿块影，境界尚清，密度均匀，增强后明显强化，考虑炎症及肿瘤有可能性。双侧颈部多发肿大淋巴结影，增强后中度均匀强化，但肿大淋巴结窦门结构良好，未见坏死及环形强化等征象，提示炎性肿大的可能性更大。
抗炎治疗后MRI检查十分必要，在活检提示炎症的基础上，对病理进一步验证，并检验治疗效果；相较与CT可减少辐射剂量，同时减少造影剂的副作用。
鉴别诊断（1）扁桃体癌：本例病变与扁桃体癌鉴别困难，扁桃体癌多为单侧病变，生长在扁桃体前、后柱之间的黏膜及残存腭扁桃体。所以首先侵犯扁桃体前后柱，也可深部侵犯上咽缩肌，借此侵达咽旁间隙和颅底。病变边缘多不规则呈侵袭状，增强后中重度强化，内部密度不均匀，多有低密度区。扁桃体癌临床症状隐匿，颈部淋巴结转移多为首发症状，双侧颈部淋巴结转移率为11%。多累及I区、II-IV区，V区较少见，颈部淋巴结多有边缘强化，内部低密度灶。相较本例病变边界较扁桃体癌较为清晰，颈部淋巴结肿大，增强后仍可见淋巴窦结构，提示本例良性可能。
（2）扁桃体淋巴瘤：淋巴瘤多为双侧受累，病变范围广，常可侵犯鼻咽，但病变多较规则，增强后中度强化，颈部淋巴结多受累，表现为边缘规则、无明显强化、内部密度均匀结节。
（3）口咽血管瘤：血管瘤较少见，病变平扫可见钙化影，多为静脉石，边界清晰，增强后成渐进性强化。颈部淋巴结基本不受累。
病例供稿：医院杨欢
专家点评该例病变位于左侧扁桃体，病变呈球形，粘膜表面光滑，边界清晰，增强检查呈明显均匀强化。根据病变的特征，需要考虑来源于粘膜下的淋巴瘤，但是淋巴瘤强化轻微，与该例的强化行为不符。该例病变的另一特征为双侧颈部II、III、IV区可见多发增大的淋巴结，但是增大的淋巴结呈扁豆状，淋巴结门可见，提示淋巴结为良性的反应性增生。根据咽痛、异物感1月余的病史，首先考虑炎症性病变。对于扁桃体炎性病变，可以形成扁桃体周围脓肿，突向咽旁间隙，而且颈部软组织也可以合并感染。抓住直接征象和间接征象，诊断扁桃体炎症困难不大。扁桃体周围脓肿需要引流或者手术。对于扁桃体的病变，影像学首选核磁，核磁能够清晰评价病变粘膜的完整程度，病变累及的范围以及病变的信号特点。
点评专家：医院放射科夏爽教授
医看
参考文献：
1.王晓琪，陶冉，张彦旭，等.扁桃体淋巴瘤的CT表现.放射学实践,,25（2）：-.
2.淦林，冯峰．扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌的CT表现．临床放射学杂志，8,27(7)：-．
3.罗德红，石木兰，徐震纲．颈部转移淋巴结的CT、B超扫描与病理对照研究．中华放射学杂志，，3l(9)：—．
4.*选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻喉头颈外科学（第二版）.8.-．
长按图片，识别