李某，男，79岁，退休工人。身体素健，性格开朗，食睡二便均可，无“三高症”。
一诊：年1月5日
年1月左耳后患“腮腺混合瘤”，大小约2公分，遂予手术切除。近一个月因家事烦闷，旧病复发，约3公分大小，稍胀感，没有痛、热、痒、麻感，已7天。服抗生素服4天，肿未见消。B超仍诊断为腮腺混合瘤，又建议手术切除。考虑到1年前术后复发，且已在原手术疤痕稍下后下复发，遂选择中医治疗。视之不红但肿，如半个鸡蛋*大小，色稍紫红，未破皮，触之胀感加重，质柔软，无液波感，语声高亢，思维仍捷，食睡俱佳，舌淡紫，苔腻，脉沉弦尺弱。从厥阴肝经痰气夹瘀论治，用四逆散合海藻玉壶汤加减：柴胡10赤芍15连翘30浙贝15夏枯草20生牡蛎30（先煎）玄参15陈皮5昆布10海藻20炙甘草10法夏15当归10川芎10胆南星10重楼30三棱10：7剂。水煎服，日1剂，煎2次，和匀，三餐饭后温服。
二诊：年1月13日
7剂后肿消过半。诊之舌脉，并无明显异象，信息处原方，再服7剂。并嘱少恼怒，断寒凉食物。
三诊：年8月7日
肿瘤渐消，且未曾再发。但近一月又因家事烦闷，旧恙又作，遂自购上药7剂，无效。某医处《医学衷中参西录》消瘰丸七剂，肿块反见增大，且便溏，心里发虚，食纳见减。视之瘤块在原部位的左后下方，约3公分大小，局部情况总体与三年半前相同。但身体仍硬朗，睡眠和精神尚无大碍，舌淡胖嫩、苔薄白略腻，脉沉细，双尺似无。从少阴阳虚气不化水、水聚为痰痰结夹瘀论治，处附子汤合海藻玉壶汤加减：黑顺片15（先煎）*参10炒白术10茯苓15连翘30浙贝15夏枯草20生牡蛎30（先煎）玄参15陈皮5昆布10海藻20炙甘草10法夏15当归10川芎10胆南星10重楼30三棱10：2剂。水煎服，日1剂，煎2次，和匀，每四小时服一次，并嘱有情况随时反馈。
四诊：年8月9日
一剂服完，左耳肿物部位即有窜动感，二剂服完肿块缩小近半。食睡二便及精神状态均佳，察之舌仍淡胖苔白，脉仍沉弱尺难触之。效不更方，书二诊之方，再进10剂，煎服法同前。瘤消即止后服。
五诊：年11月29日
其女告：只再服2剂，总共只服4剂，瘤肿全消。虽年高身体仍健，腮瘤6年多来未再发。
1.瘤虽良性勿小觑腮腺混合瘤系腮腺区肿瘤，属中医瘰疬、痰核、瘿瘤之类。腮腺混合瘤一般为良性，手术多能治愈，但手术不彻底易复发。笔者临床上发现，许多良性肿瘤，包括腮腺混合瘤、甲状腺结节、脂肪瘤、子宫肌瘤等，手术后会变本加厉地长得更快，有“野火烧不尽，春风吹又生”之象，本案也属于这种情况。
2.所主病机须精研对于腮腺混合瘤，中医表层病机都属痰瘀互结，治疗都要化痰散结，活血化瘀。但中医深层病机则或少阴阴虚生火，痰火凝聚；或厥阴肝郁，气滞生痰，痰瘀互结。治疗则需辨证，或滋阴化痰，用《医学心悟》消瘰丸；或疏肝化痰，用《外科正宗》海藻玉壶汤。两方均属标本兼治，不仅可以消瘤，而且可以预防复发，临床常有效验。本案首诊从其家事烦闷伤及肝气，痰核在腮腺恰为肝经所过，所以选四逆散合海藻玉壶汤加减，药分四类：一是四逆散加青皮和陈皮，疏柔厥阴肝气；二是海藻、昆布、海带加法夏、贝母，化痰软坚散结；三是佛手散加三棱，活血养血；四是连翘加重楼散结并清痰郁之热。四组药物，立足厥阴，行气活血，主攻化痰，服药二周，终使瘤消结散。总体疗效远优于带创伤且只治其标的手术。
3.脾肾阳虚是其根随着现代社会生活方式和饮食结构的改变，结节肿块及肿瘤类疾病中，其病机属少阴阳虚寒凝和太阴气弱痰生者越来越多。如果只行气疏肝，化痰活血，不解决其痰生瘀阻之深层次病机，则疗效不显，即有效也费时费力。本案首诊只从肝郁痰瘀论治，虽效，但费时二周，而且三年后即复发，复发后用原方无效，乃因只疏其肝，未温其阳。后易疏肝之四逆散为温补脾肾之附子汤，不仅大效，四剂乃愈，且六年过去病未再发。所以速效和未再复发，乃因不疏其肝，但温其阳，在温补脾肾阳气的基础上，兼以化痰活血。
4.附子温阳消肿积虽然海藻玉壶汤功不可没，但本案最后起关键性作用的是附子汤。本方虽为《伤寒论》少阴阳虚寒湿身痛而设，但其附子配人参温补少阴与太阴阳气，附子配白术、茯苓温化少阴与太阴寒湿，恰应证了《素问?阴阳应象大论》中“阳化气，阴成形”的理论，阳气只要充足，气化津液和津血功能正常，则阴邪（痰浊瘀血等）难成其有形之块。欲化其瘤，必化其气；化其气者，必温其阳也。此外，对于方中主药附子，《本经》谓其能“破癥坚积聚，血瘕寒湿”，白术《本经》言其主“风寒湿痹，死肌”，芍药《本经》云其可“除血痹,破坚积寒热,疝瘕”，如此，对于虚寒性痰结瘀阻之“瘤”，附子汤是一首不可多得的标本兼治妙方。临床上，附子用量宜小，时间宜短，只要对路，气化则痰化，三五剂即可收功，没有临床实践过，难有此心得。
5.谨于辨证方大道本案三诊中，他医用消瘰丸治之，犯了“只治痰瘀互结之标，未治痰瘀所生之本”的错误。消瘰丸，出自《医学衷中参西录》，原用治“瘰”，考此方为“肝经血燥有火，而痰瘀互结生瘰”之少阴阴亏，水不涵木，以致肝火郁结，灼津为痰，痰火凝聚而成“瘤”者。方以苦微寒之浙贝为君，清热化痰，消瘰散结，牡蛎咸平微寒，软坚散结；而玄参苦咸而寒，滋润清热中兼软坚散结之功。全方于寒润中兼化痰软坚，于阳虚寒凝之痰结恰是南辕北辙，故非但未效，反而添乱。所以，对症之方只是权宜之计，只是添于辨证方中，而辨证永远是中医诊病的根本定律，随证施治，万不可本末倒置，将对症之方药置于主心骨的地位，如此则落入“套方”之属，终致时而有效，时而无效。
6.巧用相反亦相成本案多次将后世“十八反”之昆布海藻与甘草，半夏浙贝与附子同用，乃为笔者多年临床经验，并结合经典著作，借鉴名家应用心得，取其“相反相成”之功。“十八反”虽为中药配伍的明确禁忌，而历代医家早已有打破此禁忌者。如王肯堂《证治准绳》中治疗瘦瘤的昆布散，《医宗金鉴》的通气散坚丸、海藻玉壶汤，《疡医大全》中的“内消瘰疬丸”，以及《本草新编》中均有海藻和甘草合用。现代药理实验也证明，昆布海藻与甘草可以在适当比例时配伍使用，但是具体的剂量配比、治疗效果，还有待进一步的研究。而附子与半夏同用在汉代的《金匮要略》中就早有记载，如附子粳米汤。附子与贝母亦多有临床报道用治疑难病症者。故本案中之所以将昆布海藻与甘草，半夏浙贝与附子同用，乃为切其“阳虚痰湿内生”之病机，亦借海藻昆布与甘草“相反相成”以消肿散结之功，巧妙应用，配比得当，合法煎煮，并嘱患者有情况随时反馈，亦十分小心谨慎，方能取得案中佳效。
7.时方亦可担大任本案海藻玉壶汤并非经方，但它化痰中兼有散瘀，活化中兼有疏肝，属厥阴肝经之方，故能纳入六经辨证体系，能入六经辨证体系之方，即是现代六经辨证之方。张仲景所说“博采众方”的治学观点永远不会过时，而这正是六经辨证的具体继承和发展。
（本病案由陈宇研究生整理供稿）
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