在基层产科临床工作中，由于医疗条件限制，难免会碰到一些难以处理的危急重症，医院进一步处理，然而在转诊过程中会存在哪些风险？又该如何应对？
案例经过
年10月,云南省某村一名28岁孕8个月的赵女士近两日感觉肚子不适,察觉不到胎动。然而她住在山坡上,交通不便,且1周前刚进行过产检,提示一切正常,便计划25日时再行产检。25日早上8点半,医院做产检的过程中,B超检查发现胎儿胎心已停止跳动。该院医师认为本院条件有限,医院进一步确诊。如果胎死宫内,则要做引产手术。另外,因引产手术具有一定的危险性,因此,医院就诊。
当日下午1点多,赵女士的亲友医院。医院的急诊医师接诊。医师对其进行检查后,医院没有做引产的药物,已经停止做引产手术了,建议其到市某妇幼保健院就诊。
下午2点20分,赵女士到达该市妇幼保健院急诊。医师看过患者的病历,并简单地在患者的腹部触诊后,同样说本院没有引产的药物,不能做手术,而医院。
下午3点半,赵医院急诊。B超医师检查胎心后,确诊胎儿已停止胎动2天。医师也说没有引产的药物,不能进行手术。赵女士请求医师直接手术取出死胎。医院没有床位,不能进行手术，而后赵女士向市电视台求助。在记者的多方联系下,最医院同意收治赵女士。下午7点40分,医院,再次检查的结果依然是“8个月大的胎儿没有胎心,已经死亡”。
当晚9点50分,赵女士签署了手术同意书,并被推进了手术室。直到晚上12点,手术顺利结束。术后医师分析病因时,认为带环妊娠是导致胎儿死亡的主要原因。
此案例中,这名高危孕妇辗转5家医疗机构才最终获得手术治疗。技术、药物和床位的限制成为之前4家医疗机构建议转院的理由。但事实上,部分业内人士认为,恐怕医疗机构更多的是考虑存在医疗纠纷的风险。他们担心胎死宫内达2天之久,胎儿有可能已经腐烂。胎儿腐烂可引发各种感染,很有可能引起脓*血症。产妇一旦患上脓*血症,则死亡率非常高。那么,该案例中的患者是否适合作为转院对象?医院提及的限制因素是否可以作为转院的理由?转院的流程是否规范?转院的注意义务都有哪些?医师的行为是否违反了转院中的合理注意义务?
转院相关的法律依据
年,原卫生部制定了《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》,该规定对转院提出了明确的要求:“抢救急、危、重患者,在病情稳定以前不许转院。医院病床、设备和技术条件所限,需要转院而病情又允许转院的患者,医院同有关方面联系获允,对病情记录、途中注意事项、护送等,都要做好交待和妥善安排。”
年颁布的《医疗机构管理条例》第三十一条规定:“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。”
年颁布的《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定:“对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。”
年新版《医院工作制度与人员岗位职责》中的转院、转科制度较年版略有简化。“医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员,由科内讨论或由科主任提出,经医疗管理部门或主管业务副院长、或医院总值班批准,医院联系,征得同意后方可转院。转院前应向患者本人或家属充分告知,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时,应将病历摘要随病员转去。”
年《医院急诊科规范化流程》中明确要求:“部分急诊患者经急诊医师评估后需要转院(如转传染病、医院)时,应提请相关区域的主治医师(或主治医师职称以上人员)。主治医师在完整复习患者病历后才能做出转院决定。原则上医疗机构间医院联系后由救护车实施……急诊科应为患者提供诊断证明、诊治建议、病情摘要、重要病历资料复印件等。”
医疗机构及其医务人员
在转院中的注意义务
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”,以及第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗机构及其医务人员在转院中要符合相关法律法规并且要尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。这便是转院中的注意义务。结合实际工作,归纳起来有以下几点：
1
合理的急救处置义务
这项义务是来源于《中华人民共和国执业医师法》第二十四条的具体规定。这里的急救处置包含两个方面。一方面,对于急危重症患者,医疗机构及其医务人员应执行首诊负责制,有在第一时间予以抢救的义务。对于那些应该转院但当时病情不适于转院,估计途中可能加重病情或死亡的患者,医院或上级卫生行*部门组织专家(组)来院进行会诊;另一方面,对医院因技术、设备条件及床位等原因不能诊治,同时病情也允许转院的患者,应将其立即转院以使其获得及时的急救处置。根据《医院急诊科规范化流程》,患者安置分为住院、离院和转院三种方式。转院本身就是急救处置的环节之一。但在转院前,应完成必需、可行的检查,予以相应自的应急处置,并做好相应的记录,从而为转院后的急救处置提供基本的依据,有利于明确诊断,及时治疗,节省急救时间。
2
必要的告知说明义务
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查和特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险和替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到以上义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。而根据《医疗机构管理条例实施细则》,特殊检查和特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断和治疗活动：
(1)有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。
(2)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗
(3)临床试验性检查和治疗。
(4)可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
对急危重症患者实施转院时,由于患者所患疾病以及转运途的颠簸和不可预见之因素,可能对患者产生不良后果。因此,转院本身就应属于特殊治疗的一种。对患者实施转院时,必须向患者及其家属充分告知转院的必要性与风险性,以取得患者及其家属的书面同意。
常见的转院原因有:
①患者所患疾病超出了医疗机构的诊疗科目,或超出了医务人员的执业类别或执业范围。
②医疗机构或医务人员对患者所患疾病的诊疗能力不足。
③医疗机构缺乏必要的对患者所患疾病进行检查或治疗的药品和设备。
④存在更适当的诊疗方法,且与不转院相比,该方法会有明显的改善效果。这里要特别注意,对急危重症患者而言,医疗机构没有床位收治不应属于转院理由。
3
安全的转院运送义务
对急危重症患者转院时,医行机构及其医务人员应尽力保证运送的安全,包括充分评估患者的病情，医院并取得对方的同意,选择安全,适宜的运送工具井携带相关的病历资料。原则上应采用救护车进行转运。对病情严重患者转院时,应有首诊医护人员的陪同，医院做好患者及其相关病历资料的交接。如果医疗机构不具备专业的转院运送车辆,可以打“”电话请求转院运送,医院的医务人员同样应与“”急救中心的医务人员做好患者及其相关病历资料的交接。如果没有专业的急救车进行转院,则更要有医务人员随车陪同,不可轻易让患者自行转院。
转院中过错的法律责任
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和第五十七条,医疗机构及其医务人员在转院中存在过错,对患者造成伤害的,则应承担相应的责任。
根据过错的客观行为分类,转院中的过情包括错误选择和错误进行两类。
错误选择包括:
①病情应该转院允许转院的故意未进行或延误进行转院；
②病情不需要转院的故意进行了转院；
③疾病应转院,但病情不允许转的,故意进行了转院。
错误进行包括未恰当履行合理的急救处置义务、必要的告知说明义务和安全的转院运送义务。
根据过错的主观故意分类,转院中的过错分为故意和过失两类。故意常见于医疗机构或医务人员出于利害或好恶等因素影响，或者回避矛盾风险等的需要,违背法律法规相关的要求。当医疗机构具备治疗能力,但考虑到患者病情危急,为了规理医疗风险担心承担医疗责任,而以能力不足为由,让患者转院,如造成损害后果的,医疗机构应承担相应责任,医务人员则可能被追究刑事责任。过失则常见于医疗机构或医务人员由于疏忽大意或过于自信而在转院中未履行合理的注意义务,未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。造成损害后果的,医疗机构应承担相应责任。但不能将未履行合理的转院义务一概认为是医疗机构与医务人员的责任。应该分析医方和患方在最终损害后果的原因力,来去判断承担的赔偿比例。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条,若医院在严格履行告知义务的情况下患者不同意转院或病情不具备转院条件,因未转院而造成医疗损害,对此医疗机构及其医务人员不承担赔偿责任。
本案例分析
本案例中,赵女士被诊断为“胎死宫内”2天,4家医疗机构或是由于担心医疗纠纷而推诿患者,或是确由于技术设备条件所限而让患者转院。
但就转院的过程来看,患者所患的疾病属于高风险疾病,转运途中的颠簸则是导致“胎死宫内”脓*血症发生的高危因素。医院以药品和床位短缺为由拒绝收治,这本身就违反了急救处置义务。
实际上,完全可以通过协调解决药品和床位问题。而且医院未向患者及其家属充分告知转院的风险,违反了告知说明义务。转院时,医院并未事先医院取得同意,医院间奔波。同时,医疗机构并未提供专业的急救车辆进行转运,也未安排首诊医务人员进行陪同转院,违反了安全的转院运送义务。
在实际工作中,其他较为常见的转院原因是患有传染性疾病如肺结核、性病和艾滋病等。医院不是传医院,不具备相应的设备和人员,所以通常会医院进一步诊治。而一些非定点医疗机构往往以法律法规要求为由,拒绝同时患有传染性疾病的患者住院治疗。更有甚者,有的医疗机构会对需要手术治疗的患者采取保守治疗,而延误了最佳救治时机。
对于以上造成患者损害的行为,相关医疗机构应该承担赔偿责任,医务人员则可能被追究刑事责任。通常,传染病定点医疗机构对综合疾病的诊疗能力偏低,相应的药物和设备的配置也不到位。在这种情况下往往很难邀请到定点医疗机构的医师会诊。
而非定点医疗机构对传染性疾病的诊疗能力较低相应的药物和设备的配置也不到位。这就造成了制度和实践之间的矛盾。因此,实际上更倾向于以最危及患者生医院或病区的依据。如果传染病患者病情危重,已经不适合进行转院,则应立即采取急救处置,医院的医务人员来院指导,可在非定点医疗机构先行救治,待患者的病情稳定后再行转院。
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医法汇
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