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01
实践技能-病史采集知识点
病史采集（口述）颌面部包块某男，27岁，颌面部包块2年。
（一）现病史
1.包块出现的时间以及发展过程。
2.包块出现的部位、是否多发及有无消长史和全身反应。
3.包块是否活动以及与周围组织的关系。
4.包块是否伴有疼痛及疼痛的性质。
5.包块的质地及表面皮肤张力和颜色有无改变等。
6.包块是否造成其他的功能障碍，如开口受限、吞咽困难等。
（二）既往史
包块是否反复发作，有无肿瘤、外伤、手术、注射美容及其他治疗史。
（三）全身情况
有无全身其他部位的恶性肿瘤，有无体温变化，是否做过末梢血象检查。
颌面部肿痛某男，23岁，面部左侧肿胀疼痛10天
现病史
1.是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。
2.是否有张口困难史或症状。
3.肿之前是否有牙齿遇冷热疼痛。
4.是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热、头痛等全身症状。
5.是否有口臭、下唇麻木等症状。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断：
1.智齿冠周炎
2.颌面部间隙感染
3.根尖周脓肿
4.淋巴结炎
5.颌骨骨髓炎
6.皮脂腺囊肿伴发感染
开口受限某男，23岁，张口受限2天
现病史
1.张口受限前有无后牙区胀痛、进食及开口疼痛加重症状。
2.是否有关节区弹响、疼痛史。
3.有无发热、头痛、畏寒等全身症状。
既往史有无颌面部外伤史。伤后有无注射破伤风抗*素。
全身情况有无类风湿关节炎等系统性关节炎史、癔症史等。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断：
1.智齿冠周炎
2.颞下颌关节紊乱综合症
3.颌面部间隙感染
4.颌骨骨折
5.鼻咽癌等恶性肿瘤
6.破伤风
7.翼腭窝部炎症或肿瘤
口干某女，50岁，自觉口干半年。
（一）现病史
1.有无腮腺反复胀痛、晨起加重并有咸味液体流出症状。
2.舌苔状态、是否伴有舌疼痛及进食辛辣食物疼痛加重。
3.是否伴有眼干及其他部位干燥症状。
4.双侧腮腺是否有弥漫性肿大。
（二）既往史
服用药物史。有无面颊部肿瘤放疗史。
是否配戴义齿及配戴时间。
询问近年情绪及心理状况。
（三）全身情况
注意有无眼干及泪腺肿大、全身结缔组织疾病、糖尿病和尿崩症等内分泌疾病、严重的感染性疾病、免疫力低下乃至获得性免疫缺陷综合征(AIDS)病史等。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断：
1.灼口症
2.化脓性腮腺炎
3.正中菱形舌炎
4.泪腺、涎腺萎缩病
5.瘤样淋巴上皮病变
6.缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响
7.肿瘤放疗、义齿修复等影响
8.女性更年期综合症
口腔黏膜白色斑纹某男，60岁，口腔颊部粘膜白色斑纹2年
现病史
1.询问最初发现时的斑纹面积、形状。
2.是否有近期明显加重。
3.是否伴有味觉减退、溃疡及出血、疼痛等其他症状。
4.是否治疗过。效果如何。
5.是否先有水疱及溃疡后出现白色斑纹。
6.口腔及其他部位有无糜烂等情况。
7.有无长期吸烟、饮酒史及吸烟、饮酒量。是否喜食过烫或辛辣食物。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断：
1.扁平苔藓
2.口腔白斑病
3.白色角化症
4.白色水肿
5.迷脂症
6.粘膜下纤维化
口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管某男，35岁，面右侧颊部瘘口溢脓半年
现病史
1.是否有右侧后牙区牙痛、牙松动及反复肿痛史。
2.是否有张口困难史或症状。
3.瘘口形成前是否有右侧面颊部反复肿胀。
4.脓液的颜色、是否稀薄。
5.是否有发热、口臭、下唇麻木等症状，炎症与下唇麻木的先后顺序。
6.是否有放射治疗史。外伤史。
7.抗菌素治疗效果如何。
8.是否拍摄X线片。
9.询问治疗史。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断：
1.慢性根尖周炎
2.慢性冠周炎、颊皮瘘。
3.化脓性颌骨骨髓炎（中央性/边缘性）。
4.放射性颌骨骨髓炎。
5.咬肌间隙感染。
口腔黏膜溃疡某男，45岁，口腔溃疡半年
现病史
1.是否有周期性反复发作史。
2.可否自愈及病程平均持续时间。
3.询问溃疡好发部位、数目、面积、是否伴有疼痛及疼痛程度。
4.询问生活习惯及近期精神状况。
5.询问既往史及用药史。
6.身体其他部位有无糜烂或溃疡。
7.有无发热、乏力，淋巴肿大等全身其他症状。
8.溃疡前有无粘膜水疱出现。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断：
1.复发性阿弗他溃疡
2.创伤性溃疡
3.坏死性涎腺化生
4.药物性溃疡
5.白塞氏病
6.结核病、梅*、AIDS等系统性疾病
7.癌性溃疡
8.天疱疮/良性粘膜类天疱疮
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