文森立陈杰谭浩蕾钟外生包荣华谭平清王芳
南华大学研究生院衡阳
医院
中南大学湘医院头颈外一科长沙
患者女,55岁,因“左侧腮腺癌术后17个月，发现左耳下肿块10个月”于年4月24日收人医院头颈外一科。
患者17个月前于外院行左侧腮腺肿块切除,病理为分化差的涎腺导管癌，术后未在院进一步治疗，自行中药治疗,具体不详。
入院前10个月左耳下再次出现肿块并逐渐增大，入院前1个月出现左侧上眼睑闭合不全、口角向右侧歪斜，肿块表面破溃流血、流脓等症状并逐渐加重;
入院前1周左耳下肿块及周围面部、颈部皮肤出现明显疼痛。入院后体格检查:左侧腮腺区及上颈部巨大外生型肿块;
大小约11cmX8cmx7cm,质硬、固定，上界至左耳垂,耳垂受侵，瘤体与耳软骨之间有间隙存在，前界至下颌骨升支前缘;
后界至乳突尖下方，下界至下颌角下方约2cm,周围皮肤红肿，触痛阳性，皮温高;
肿块表面皮肤变黑溃烂，流脓液、腥臭,张口约3cm,左侧周围性面神经麻痹IV级(H-B分级),余未见明显异常。
实验室检查，血常规:中性粒细胞绝对值7.56x10/L,淋巴细胞百分比9.70%，单核细胞百分比10.40%。超敏C反应蛋白.8mg/L。
腮腺、颈部彩超示左侧腮腺区肿块,怀疑恶性肿瘤，左侧颈部V区多个稍大淋巴结。
腮腺及颈部CT示左侧腮腺区巨大肿块合并感染,并左侧咀嚼肌受侵，双颈部左侧颌下淋巴结增大。
伤口脓液培养为居泉沙雷南药敏显示对亚胶培南、阿米卡星、哌拉西林得林生素敏感。
选用乖拉西林钠舒巴坦钠静脉源注3μ每次，每8小时1次抗感染治疗联合局部伤口换药;
每天2次。经6d术前治疗,肿块无溢脓，周围皮肤红肿较前好转,压痛减轻
局部感染明显控制，考虑由于肿瘤存在,感染无法完全消除。
于年4月30日行左侧腮腺癌联合根治+游离右侧股前外侧皮瓣修补+左侧耳廓畸形矫正+右侧股外侧皮肤拉拢缝合术。
术中先行左颈部I~V区淋巴清扫，再行腮腺肿瘤扩大切除,于咬肌前缘从外周向内分离出面神经分支;
离断咬肌，切除耳廓下端部分皮肤，离断胸锁乳突肌近乳突端1/3,离断二腹肌后腹;
距茎乳孔约1cm切断面神经主干，将左侧腮腺肿瘤、全部咬肌、面部皮肤及耳廓下方皮肤连颈淋巴清扫大块一并完整地切除(图1)。
图1左侧腮腺癌联合根治术所见A:患者术前正面观；B,术前切口设计C:左侧腮腺2C肿瘤扩大切除+左侧颈部1~V区淋巴清扫后
清洗检查创面后行右侧股前外侧皮瓣修复缺损，游离皮瓣微血管吻合，其中1套血管端端吻合于甲状腺上动脉与面总静脉，
另1套血管端端吻合于颈横动脉与锁骨下静脉分支,并同期运用游离股前外侧皮瓣运动神经的分支修复面神经，
其中股神经分支近端与面神经主干端端吻合，远端走形于肌肉的分支与面神经颧支，頰支端端吻合(图2)。
图2右侧游离股前外侧皮瓣制取及修补所见
A:皮瓣约23cmx9cm大小，a为远端肌肉神经穿支，b为近端股神经分支,c为2套供血血管均为1个动脉2个静脉;
B:皮瓣血管及神经吻合,d为2套供血血管分别吻合，e为远端股神经分支与面神经主干吻合,f为颊支及颧支(部分被遮挡);
C:皮瓣修补后的术区
术后病理结果:(1)分化较差的涎腺导管癌，肿瘤大小约10%cmX8cmX6em,可疑脉管内癌栓;
(2)(前上前下、上、其前皮肤、茎乳孔、耳垂下皮区)3枚、(IV区)9枚、(V区)7枚均未见癌转移(图3)
图3术后病理学检查结果A:浸润性癌成分，肿瘤组织呈条索状、巢状、实性片状排列,间质纤维化伴炎细胞浸润HEx;B:导管原位癌成分，管腔内见粉刺样坏死HEx
术后哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疔、前列地尔抗血小板聚集低分子肝素抗凝及对症支持治疗。
患者恢复良好，于年5月7日出院。术后4周患者股情况可，修补的皮瓣生长良好;
术区颈部未见异常，左侧周围性面神经麻痹存在,张口度约4cm,较术前张口度稍增大。
术后第8医院行三维适型放射治疗,左侧术区+双侧颈部I~V区共放疗50Gy。
术后6个月复查，患者一般情况良好,修补皮瓣生长良好，术区无复发，无颈部及全身转移;
颈部彩超、腮腺及颈部CT、胸部X线、腹部彩超均未见异常，左侧周围性面神经麻痹(IV级)存在,张口度约4cm(图4)。
图4患者术后6个月复查A:正面观;B:侧面观
讨论
居泉沙雷菌是沙雷菌属的一种，属少见的肠道正常寄居革兰阴性菌,
为弱*力机会致病菌具有复合肠杆科一般性状，但相较于普通沙苗菌不同点在于不产生脱氧核糖核酸酵及明胶酶，
常见于伤口渗液中。机体免疫功能低下时，可引起胶泻或肠道外多重感染”。
国内外关于喝泉沙街面致各系统感染的报道较少见，
国外报道可1正可服系统协口移出或胶肿面因内见于限配感染感染的症及其所致腹泻性疾病等。
居泉沙雷菌具有一定耐药性,如对头孢菌素、氨基精昔关丽药率高但对亚胶培南、雅拉西林/他唑巴坦、厄他培南的耐药率较低"。
根据药敏指导的抗生素治疗,大大多数:牧均能有效控制感染但也有难治性病例
如Gorret等报道的难治性病例表现为反复性顽固性膝关节腔感染达6个月，经过抗居泉沙雷菌治疗后40d痊愈。
韩永泉等报道的居泉沙雷菌致颅内手术后的感染，术后治疗时间长42d。
本例为中，老年妇女恶性肿瘤病程较长，机体免疫力较常人低下，
目大肿瘤体坏死并皮肤破溃伴面瘫，存在多种易感因素，使得条件致病菌和恶性肿瘤在快速增大过程中相互作用，
使肿瘤局部炎性反应加重、流脓、周围皮肤皮温升高、红肿、压痛，
但此例与常见革兰阴性菌感染有所不同，患者局部感染严重，但血象改变不典型,体温正常,无发热、寒战等全身感染症状。
尽管术前感染严重，但经过6d每天2次的伤口双氧水冲洗换药及敏感抗生素抗感染治疗
感染明显控制，完成了腮腺癌扩大切除加游离股前外侧皮瓣修复手术，
术后第7天患者顺利出院。患者为IV期(T4N0M0)腮腺癌，术前已发生左侧面神经完全麻痹(V级)，神经功能预后差。
术中虽然行面神经重建，但术后6个月随访，患者左侧周围性面神经麻痹仍然存在，神经功能恢复有限。
头颈部位特殊，呼吸道、消化道、颅内等器官交集于头颈部,有多种致病菌定植
同时肿瘤发生部位新生血管多；一旦严重感染易于播散，将影响到手术的实施及术后恢复。
所以需要提高常见致病菌与少见条件致病菌的认识，积累临床经验，
亦需要重视其感染途径、自然病程及敏感抗生素等,减少患者的身心痛苦和经济负担。
综上所述，本例巨大腮腺癌合并居泉沙雷菌感染有以下特点:
(1)患者长达1年多的病程使抵抗力低下;
(2)巨大的肿瘤和居泉沙雷菌相互作用，加快肿瘤的生长和感染;
(3)虽然局部感染严重，但全身感染症状较轻;
(4)局部双氧水冲洗+伤口换药联合敏感抗生素静脉治疗，感染控制的效果明显;
(5)根治切除了肿瘤,消除细菌滋生环境，彻底控制居泉沙雷菌感染;
(6)运用合适的组织瓣修复面部组织缺损，加快伤口愈合,便于术后放疗,有效治疗癌症。
THE
END
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