年7月25日日记
已经快中午了，一个皮肤白净，身材匀称，穿着白衬衣，有着领导气质的中年男士带着一个瘦而黑的老头子，还有两个穿着朴素的年轻人走进我的办公室。
中年男士很礼貌的对我说：请问您是袁主任吗？我是某某介绍过来找你会诊的。
他说的某某我并不认识，但是有没有人介绍我都会认真诊断，因为每个病理诊断报告都是法律依据，错了就是医疗事故。所以病理医生是最清正廉洁的：不管这个患者是乞丐，还是当官的，我们都要给他一个精准的诊断。
但是在这样一种风险极高，收费极低的职业前提下，我特医院有一个熟人，来病理会诊就不用交会诊费，我认为这是轻视病理科，认为病理医生不值钱的表现。
刚好上一个患者说看一眼就收元会诊费是乱收费，在病理科大闹，最后在我不交钱，就不会诊的严厉态度下骂骂咧咧的交了钱。
所以我冷冷问他：你说的某某我不认识，也没有人给我打招呼，你挂号了吗？交会诊费了吗？
还好，中年医院有熟人就不想缴费的人一样说：某某让我来找你看一下的，或者说我没有办卡，我不会办卡等。
他说：请问如何挂号缴费？我们办理了就诊卡的。
我对他态度好起来，让他去找接诊室老师办理挂号、缴费，他马上安排一个年轻人去缴费去了。
我开始看切片，是一个颈部淋巴结穿刺的细胞学涂片，镜下看到很多淋巴细胞，在污秽的背景下还有几团模糊的上皮细胞团，医院诊断是：淋巴结转移性鳞状细胞癌。
中年男士在一边语气温柔的讲解病情：我叔发现颈部有一个包块越长越大，去医院检查说是转移性鳞状细胞癌，全家急死了，我就从深圳赶回来，医院来看病，不知道我叔是哪里得了鳞状细胞癌？
我抬头看那个皮肤黝黑的，一直沉默不语的老头，颈部真的有一个圆圆的肿块突出来。
问老头：有没有咳嗽（考虑肺癌症状）？有没有吞咽困难（考虑食管癌症状）？有没有声音嘶哑（考虑喉癌症状）等症状。
中年男士替老人回答是都没有，能吃能喝能干农活。
我再看细胞涂片，总觉得有一个地方不对劲，是有几团上皮细胞在大量淋巴细胞中分布，但是这几团细胞异型性好像并不明显。涂片质量比较差，无法看得更清楚。
我对中年男士说：这个涂片第一眼印象很像淋巴结转移癌，但是认真看，这个诊断依据不足，我要和同事一起会诊。
我去找了我的智囊团里最重要成员何惠华老师，她看了和我感觉相同，不能直接诊断淋巴结转移癌，但是为什么淋巴结内有上皮细胞团呢？并且里面还有一些像癌性坏死的污秽物质呢？
由于涂片质量比较差，我们决定给病人重新穿刺诊断，我们自己穿刺，自己涂片，可以保证涂片质量，并且不到2个小时就可以出结果，费用也很低，就元。中年男士马上接受了我们的建议，因为已经到了中午时间，怕患者穿刺时由于饥饿晕针，我们建议他们吃了中饭，下午2点半来做穿刺。
下午2点半，患者及家属准时等候在我办公室门口，何老师做的穿刺，穿刺完她就告诉我：主任，那个包软软的，肯定不像是淋巴结转移癌。
半个小时后，涂片染色好，我们看涂片：大量淋巴细胞（左下图），几团清晰的没有异型性的腺上皮（右下图），背景相对于会诊切片比较干净。
何老师首先兴奋的叫起来：“主任，是腮腺warthin瘤（又名乳头状淋巴囊腺瘤）。这个诊断可以解释为什么有淋巴细胞？为什么有没有异型的上皮细胞团？为什么有坏死样物质，那是囊内的污浊液体”。
我深表赞同和兴奋，差点想和何老师一起跳舞来庆祝我们的准确诊断，当然，理智告诉我们绝对不能这样做，医生在患者面前一定要冷静，认真，成熟稳重，否则患者就会怀疑你的水平。
我们重新发了报告，考虑为颈部腮腺wathin瘤。建议去耳鼻喉科做手术切除肿块。
中年男士及患者孩子非常感激，老头子没有说话，但也感觉到他表情已经由恐惧变成轻松，中年男士说：医院，小医院医生吓死人的，把我们全家吓得够呛，回去后要去找他们。
医院医生扯皮，告诉他：这是一个非常非常容易误诊为淋巴结转移癌的病例，我第一眼也是这么想的。要看很多病例才有经验，小医院病例少，医生经验不足，这样诊断不能算错的。他点头赞同。
几天之后一天，何老师拿着一张快速切片，眼睛闪烁着光彩走进我办公室，兴奋的说：主任！那个穿刺患者做手术了！是warthin瘤！
我看了切片，哇多么美丽的切片，多么典型的腮腺warthin瘤！“你真棒！你真是厉害！！”我热烈表扬何老师，她脸蛋红扑扑的如同一个少女，步伐轻盈的离开了我的办公室。
再看那张精美的切片，我激动得给切片的技术员美女朱亚惠马上发了元的优秀质量奖励，并在科室群里发表扬通知。
写到这里，我觉得我应该同时奖励何老师的。但是病理报告的准确诊断率是99.9%以上，我这样奖励是要破产的。还是以精神奖励为主吧。物质上科室已经给了何老师诊断大组长的奖励。
学习要点
颈部有一个包块，很多时候B超会提示淋巴结肿大，如果镜下看到很多淋巴细胞，更会认为是淋巴结。
淋巴结内如果出现上皮细胞，一般首先考虑转移癌。这是一般的病理诊断思维方式。
这个患者何老师诊断时跳出了这个固有模式，考虑到腮腺肿块，并且镜下细胞学所有的改变都可以用腮腺Warthin瘤来解释，这个结果就准确了。
在病理诊断时，需要强大的逻辑思维能力，如果病理诊断结果能够解释临床特征，那么这个病理诊断就可能是准确的，否则就很可能是错误的。
所以病理诊断一定要联系临床。这个患者没有任何鳞状细胞癌的特征，也没有晚期肿瘤的表现。诊断为转移性鳞状细胞癌就要慎重。
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