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细节很重要，有时候多想一想结果就大不一样！
在临床上，周围性面瘫与中枢性面瘫极易鉴别，周围性面瘫最常见的疾病为特发性面神经麻痹，又称急性面神经炎。近期我们诊治1例病人，因表现为周围性面瘫而被误诊，错过最佳治疗时机，病因竟然是另一个常见病。
病例介绍
患者：女，66岁，因“口眼歪斜1个月”就诊。
现病史：患者1个月前无诱因出现左侧口角歪斜，口角低，鼓腮漏气，刷牙漏水，伴左眼闭目无力。发病6医院作头CT无异常，诊断“特发性面神经麻痹”。静点维生素、激素、针灸理疗治疗，1个月无明显好转，到我院就诊。问病史，发病时除口眼歪斜外，伴头晕，测血压/mmHg，考虑为高血压所致，给降血压治疗。患者发病来一直有左侧肢体稍感觉无力，不影响走路。
既往史：有高血压病史20年，糖尿病史10年。
神经系统查体：神清，双眼自发性下跳眼震，眼球各向活动自如。左侧额纹浅，左眼睑闭合不全，贝尔征阳性，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右偏斜，左口角低，左上肢肌力5级，右侧肢体肌力5级，左侧指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性。双侧痛觉正常。双侧babinski征阴性。
辅助检查：头部CT示左侧小脑、脑桥、桥臂低密度灶（图１ABC）。头MRI示T1WI示左侧小脑、脑桥、桥臂低信号，混少量高信号（图2ABC）。T2WI示左侧小脑、脑桥、桥臂高信号（图3ABC）。头部MRA示：双侧椎动脉V5段及基底动脉显示纤细；双侧大脑后动脉显示纤细（图4AB）。
诊治经过：入院后给改善脑血循环脑保护治疗，住院12天，无好转出院。
图1A图1B
图2A图2B
图2C图3A
图3B图3C
图4A图4B
诊断：
脑梗死出血转化（左侧小脑、脑桥、桥臂）；
脑梗死后遗症；
小脑前下动脉闭塞；
高血压病3级，很高危。
经验教训总结
1
改变诊断疾病的惯性思维
周围性面瘫是指面神经核或其以下的面神经各段所致的面肌麻痹，病变可定位在颅内、颞骨或者腮腺等面神经走行区域，表现为上、下面部均等瘫痪。周围性面瘫并非独立疾病，是许多疾病共有症状，周围性面瘫最常疾病为急性面神经炎，其次病因还有外伤、慢性中耳乳突炎、肿瘤及卒中等，其病因及定位复杂，有时诊断较为困难，若不仔细观察和分析，极易导致误诊误治。
本患者从发病始一直按常见病急性面神经炎治疗，沿用诊断疾病的惯性思维，与最终诊断脑卒中治疗方案大相径庭，错过了脑卒中急性期治疗最佳时机，预后不良。
急性面神经炎大多因病*感染（大多为耳部带状疱疹病*感染）、受凉、肿瘤外伤以及不明原因等导致，可完全恢复或部分恢复，一般在发病急性期采用激素等类固醇类药物治疗，加用营养神经以及面部神经肌肉的康复训练，症状可明显改善，80-90%可临床治愈，当患者治疗效果不佳时，应重新考虑诊断是否正确。
2
病史与查体在疾病诊断中的重要性
本患者发病时头晕，左侧肢体稍感觉无力，一直认为高血压所致，是急性面神经炎不伴有的。患者肢体无力不影响走路，因此没有得到医生的重视。
查体中双眼自发性下跳眼震，左侧指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性，这是小脑病变的特征性体征，也被忽略了。
当时CT无异常，因为发病24小时内，CT无显影，误导了医生诊断。因此，有周围性面瘫合并小脑损害，首选的检查是头MRI。
3
周围性面瘫诊断颅内外病变鉴别
脑干结构复杂且紧凑，脑神经核团及上下传导束排列密集，一般脑干病灶累及面神经核的同时，往往累及其他颅神经核团和（或）传导纤维，出现相应的症状，但脑桥病变仅累及单一颅神经及核少见，故仅以周围性面瘫为唯一表现的脑桥病变的患者罕见。本患者合并小脑损害是与急性面神经炎的鉴别要点。
4
小脑前下动脉闭塞脑梗死临床表现
典型小脑前下动脉梗死可出现如下临床表现：
眩晕、眼球震颤、同侧肢体小脑共济失调（前庭神经核、绳状体受损）；
病灶侧周围性面瘫（面神经核及根受累）；
一般认为头晕或眩晕，呕吐是小脑前下动脉综合征首先的、重要的症状，周围性面瘫提示病损在脑桥，结合神经影像头CT、头MRI与头MRA，支持小脑前下动脉闭塞致脑梗死。
本患者是由于基底动脉和小脑前下动脉粥样硬化所致血栓形成。小脑前下动脉梗死应与小脑后下动脉梗死鉴别，后者无面瘫。
小结
脑桥梗死是脑干梗死中常见的部位，临床表现复杂多变，特征重叠交叉，易误诊为其他疾病。不同疾病治疗方案不同，预后则大相径庭，进而延误诊治。
对本患者的误诊尽管对生命无影响，但遗留重度面瘫后遗症，给患者外表形象与心理上造成的影响是无法用金钱补偿的。故临床医师应加强专业知识学习，对病情应仔细观察与分析，对以周围性面瘫为体征的病人应考虑脑桥梗死可能，并及时完善相关辅助检查，排除需鉴别的其他疾病，从而进一步明确诊断。
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：薛世星大连大学级研究生；赵蒙医院
审核专家：唐伟医院
责任编辑：陆离先生
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